Fig 1: Sialoendoscopio de tres canales para fuente de luz, canal de trabajo e irrigación
Fig 2: Instrumental quirúrgico
En qué consiste la Sialoendoscopía
El procedimiento tiene tres etapas
1. Localización y dilatación de la papila 2. Etapa diagnóstica 3. Etapa terapéutica
Para realizarla se utilizan endoscopios semirrígidos con diámetros que varían entre 0,75 y 1,30 mm de diámetro y 10-12 cm de distancia de trabajo. Algunos modelos poseen camisas de diferentes calibres con tres canales: uno central para el endoscopio, otro para la irrigación con suero, que permite dilatar y ver dentro del conducto salival, y un tercero para introducir los instrumentos de trabajo; el más moderno es el modelo ´todo en uno´ de 1.3 mm con fuente de luz, canal de irrigación y de trabajo incorporados (fig. 1).
Localización y dilatación de la papila
Es el paso inicial para la realización de un procedimiento seguro. Consiste en la localización del ostium de salida de los conductos de Wharton y de Stenon. El conducto de la glándula submaxilar tiene un diámetro que varía entre los 2 y 4 mm y el de la glándula parótida varía entre 1 y 2 mm. Luego de localizar la papila se requiere la dilatación de la misma mediante sondas introductoras salivares de calibre creciente y dilatadores, ayudados de sistemas abrebocas y microscopio o lupas. Este paso puede ser el más laborioso. (fig. 2).
Video: Dilatación de la papila Wharton.
Etapa Diagnóstica
Una vez introducido el endoscopio, se realiza una irrigación continua por el canal de irrigación lo que permite mantener la luz del conducto abierta. En esta etapa se explora el conducto principal, los conductos secundarios, terciarios y cuaternarios del sistema ductal de la glándula. Se evalúa la anatomía ductal, el color y la textura de la mucosa ductal, la presencia de pólipos, estenosis, dilataciones, tapones de moco, cálculos y cualquier otra patología que pueda hallarse. Cuando se identifica una litiasis intraductal, es importante evaluar el tamaño de la misma, si se halla flotando libremente dentro de la luz del conducto o si está impactada en sus paredes.
Video: Gran lito impactado.
La Sialoendoscopía permite localizar cálculos no visibles por otros métodos de exploración (radiografía, tomografía computarizada o ecografía). Las estenosis ductales pueden ser secundarias a la presencia de cálculos cuando estos impactan en las paredes del conducto. Su presencia se relaciona con parotiditis Recurrente Juvenil, Síndrome de Sjögren o Sialoadenitis inducidas por Radioterapia Externa o tratamientos con Iodo Radioactivo en carcinoma de tiroides. La sialoendoscopía ayuda a evaluar en forma directa y más precisa la naturaleza de la estenosis; y el lugar exacto donde se localiza y la extensión de la misma.
Video: Lito/cálculo en el conducto principal de la glándula submaxilar.
Etapa Terapéutica
Para el tratamiento dentro del conducto se utilizan microfórceps para biopsias o extracción de tapones de moco; dilatadores de balón para estenosis y cestas, para extraer cálculos. Para lograr la extracción de los cálculos se requiere de una buena relación entre el diámetro del lito y el del conducto. Los cálculos pequeños (menores a 4mm en la glándula submaxilar y menores de 3mm en la glándula parótida) pueden extraerse con canastillas de alambre de 3 y/o 6 hilos. En cálculos más grandes puede ser necesaria la fragmentación del mismo y luego retirar los fragmentos con canastilla (fig. 3).
Fig 3 y 4: Canastilla de tres hilos para extracción de cálculos.
Tradicionalmente cuando la extracción del cálculo no era posible por litotomía, se hacía la exéresis glandular. Actualmente, puede realizarse un abordaje combinado usando la sialoendoscopía y el abordaje externo y/o intraoral conservando la glándula. La sialoendoscopía permite un abordaje más preciso, señalando donde está exactamente el lito. El resultado cosmético es óptimo, ya que se evita la alteración que origina la exéresis glandular. El tratamiento de las estenosis ductales puede realizarse utilizando dilatadores con balón, bujías o endoscopios de calibre creciente.
Eficacia Ésta técnica permite la resolución del problema en el 82-87% de los casos, con un fracaso del mismo del 13- 18%. El fracaso es por: - Imposibilidad técnica de realizar el procedimiento, - Recurrencia de los síntomas obstructivos, y - Persistencia sintomática
Complicaciones Las complicaciones mencionadas en la bibliografía son: - Inflamación - Estenosis ductal postoperatoria - Aumento del tamaño de la glándula por irrigación permanente - Avulsión de la vía canalicular - Parestesias del nervio lingual - Perforación de los conductos - Fístulas salivales - Sialoceles - Ránulas traumáticas - Sangrado leve - Infección postoperatoria - Sangrado
Contraindicaciones La única contraindicación para la realización de este procedimiento es la sialoadenitis aguda ya que aumenta la posibilidad de trauma ductal y la propagación potencial de infección a tejidos vecinos.
Conclusiones La sialoendoscopía es una técnica nueva, que permite diagnosticar y tratar la patología obstructiva no neoplásica de glándulas salivales mayores. Tiene mínima morbilidad. Se logra realizar el diagnóstico en casos indeterminados por las técnicas convencionales (TC, ECO, RMN, Sialografía) con tasas de éxito del 96-98%. Puede aplicarse para: extracción cálculos y tapones de moco, dilatación de estenosis, lavado del conducto, biopsia. Mejora la sintomatología asociada a: sialoadenitis recurrentes en el adulto, parotiditis recurrente infantil, e inflamaciones secundarias a procesos autoinmumes (Sjögren, Lupus) o por radioiodo. Evita cirugías a cielo abierto o el abordaje intraoral de los conductos salivales. Favorece la recuperación de las glándulas atrofiadas por procesos crónicos.
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